contoh bikin SURAT PERNYATAAN ( Anton Sila Tambe Bolo Bima NTB )

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini   :

            NAMA              : Andyanto

            ALAMAT          : Bima

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama yang tersebut di bawah ini benar benar mengabdi pada PUSKESMAS BENTENG terhitung mulai 1 Januari 2005 sampai dengan 31 Desember 2005

            NAMA              : Niar

            TTL                  BIMA 23 april 1989

            ALAMAT          : Sila Tambe

           

            Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mna mestinya.

                                                                                                Bima, 11 Agustus 2014-08-12                                                                                     yang membuat pernyataan

                                                                                          dr.H.Syahrir

                                                                                          NIP. 140 367 019